Tratamentul decongestiv complex (TDC)

         Aceasta terapie este destinata pacientilor cu limfedem primar si/sau secundar, cu scopul favorizarii drenajului limfatic, reducerii volumului edemului, ameliorarii functionalitatii si elasticitaii membrului si limitarii complicatiilor. Tratamentul este adaptat fiecarui pacient si se efectueaza zilnic, pe o perioada de 1-5 saptamani.

            Terapia vizeaza redarea unei cat mai bune autonomii a pacientului. Bazata pe o experiență îndelungată, TDC s-a dovedit a fi sigura și eficienta, ca terapie standard pentru limfedem. Cuprinde mai multe metode, printre care: drenajul limfatic manual (DLM), adaptata sub contentie, compresia pneumatica intermitenta (CPI) - in anumite cazuri, si, nu in ultimul rand, educarea pacientului in ceea ce priveste invatarea regulilor de autoingrijire (igiena, autobandajare, autodrenaj) si oferirea suportului psihologic.

       Obiective ale tratamentului
 - reducerea volumului limfedemului
- favorizarea tratamentului eventualelor plagi
- reducerea riscului de infectii
- imbunatatirea circulatiei limfatice in zonele congestionate
- reducerea fibrozei si imbunatatirea conditiei tegumentului
- redarea elasticitatii tesuturilor
- diminuarea disconfortului datorat durerii asociate
- imbunatatirea statusului functional al pacientului
- mentinerea rezultatelor obtinute.

         TDC are doua faze: o faza intensiva si una de intretinere.
        Faza intensiva a tratamentului limfedemului vizeaza reducerea volumului limfedemului. Interventiile terapeutice continua pana la atingerea unui platou in diminuarea limfedemului. Ca regula generala, acest platou este atins dupa 2-4 saptamani de tratament regulat. Principalele interventii terapeutice utilizate in aceasta faza constau in drenaj limfatic manual efectuat de un kinetoterapeut specializat, bandajare compresiva, compresie pneumatica intermitenta si exercitii fizice.

            O data membrul decongestionat, urmeaza faza de mentinere sau de intretinere. Obiectivul este mentinerea volumului obtinut sau, in anumite cazuri, de a continua reducerea volumetrica si de a preveni aparitia altor probleme. Responsabilitatea pacientului este de a urma un program de ingrijire la domiciliu, kinetoterapeutului revenindu-i rolul de a-l constientiza in legatura cu importanta unor obiceiuri practice cotidiente si a-l sustine pe parcursul acestei perioade.
            Elementul terapeutic esential al acestei faze este purtarea unor haine de compresie care amelioreaza circulatia limfatica si intoarcerea venoasa si protejeaza membrul de traumatisme. Compresia elastica  se poarta pentru o perioada cat mai mare din zi si poate fi asociata autodrenajului limfatic. Anumiti pacienti pot avea nevoie de tratament mai intens, asa ca pot purta in continuare bandaje multistratificate (dar cu o frecventa mai mica decat cea aferenta tratamentului intensiv).
          In ambele faze ale tratamentului decongestiv complex nu trebuie neglijata ingrijirea pielii si efectuarea unor exercitii fizice specifice, acestea din urma avand un rol important in drenajul limfatic.

   Ingrijirea pielii

        In tratamentul limfedemului, o atentie deosebita este acordata ingrijirii pielii. Din aceasta categorie fac parte:

- igiena riguroasa
- hidratatrea regulata
- protejarea pielii
- identificarea si managementul infectiilor pielii

Drenajul limfatic manual (DLM)

         DLM consta in aplicarea unor manevre blande, in special in regiunea cu edem limfatic cu scopul de a stimula motricitatea intrinseca a vaselor limfatice si de a mobiliza limfa spre ganglionii functionali apropiati. Specific DLM este faptul ca vasele limfatice proximale (din apropierea inimii) sunt „deschise” inaintea celor distale, avand la baza principiul conform caruia lichidul va circula catre zona in care presiunea este mai mica. Fiind o terapie complexa, este foarte important ca DLM sa fie efectuat de catre un terapeut cu o formare specifica.

Compresia pneumatica intermitenta (Presoterapia)

        Este o forma de drenaj realizat cu ajutorul unui aparat de presoterapie, ce are un manson pneumatic (similar cu cel al tensiometrului). Acesta se aplica pe regiunea membrului ce necesita a fi drenat, umflandu-se dinspre distal spre proximal cu scopul de a facilita circulatia veno-limfatica.

           CPI nu trebuie utilizata ca monoterapie, ci ca ca terapie adjuvanta. Societatea Internaționala de Limfologie indica utilizarea CPI cu scopul de a mentine reducerea edemului limfatic dupa o terapie decongestionanta completa. Spre deosebire de DLM, unde presiunea limfatica se aplica centripet din partile proximale ale extremitatii, unda CPI in compresiune secventiala (directionata de asemenea centripet) incepe din partile distale ale extremitatii. Daca exista un blocaj limfatic, presiunea aplicata spre partile extremitatii proximale poate impiedica drenajul limfatic, daca drenajul nu este precedat de golirea vaselor proximale. CPI poate fi realizata dupa o sedinta de DLM si urmat de purtarea bandajajelor compresive (faza intensiva) sau a unui manson compresiv (faza de intretinere). 

Bandajarea multistratificata

            Se refera la bandajarea realizata cu ajutorul diferitelor tipuri de bandaje. Aceasta contentie va permite mentinerea volumului membrului, in repaus si in timpul miscarii. Edemul este controlat prin bandaje cu elasticitate scurta, care se destind foarte putin si care impiedica edemul sa isi reia volumul. Pe parcursul miscarilor, contentia va permite o actiune de drenaj. Atunci cand musculatura lucreaza, creste in volum contra bandei nonelastice, care exercita o forta de rezistenta; aceasta presiune de lucru favorizeaza drenajul limfatic.

             Aceasta contentie trebuie puratata 24 h/24h, pe o perioada de cateva zile sau saptamani, in functie de eficacitate si toleranta.

Exercitiile fizice

            Spre deosebire de sistemului sanguin, sistemul limfatic nu are o pompa activa pentru a propulsa lichidul limfatic inapoi in sistemul circulator. Un flux limfatic eficient depinde de o activitate musculara adecvata, cu atat mai mult atunci cand functionalitatea sistemului limfatic este compromisa.

            Un program de exercitii bine echilibrat este poate cea mai importanta componenta in preventia si managementul limfedemului.  Printre beneficiile activitatii fizice regulate, putem mentiona:

- cresterea debitului limfatic pana la de 15 ori comparativ cu debitul limfatic in repaus, deoarece contractia musculara actioneaza ca o „pompa musculara”;

- o mai buna reabsorbtie a proteinelor din lichidul limfatic;

- mentinerea greutatii corporale;

- prezervarea sanatatii cardiovasculare;

- cresterea capacitatii de efort;

            - ameliorarea functionalitatii (cresterea fortei musculare, a mobilitatii articulare).

    Realizarea exercitiilor purtand bandajele compresive sau mansonul compresiv permite un drenaj dinamic suplimentar. Cu toate acestea, purtarea mansonului nu este obligatorie, depinzand de felul in care il resimte pacientul. De asemenea, exercitiile de respiratie profunda, diafragmatica, sunt foarte utile, promovand atat relaxarea, cat si drenarea limfatica.         

Pe scurt, fazele tratamentului includ:

I.Faza intensiva
• ingrijirea tegumentului 
• drenaj limfatic manual (DLM)
• +/- compresie pneumatica intermitenta (CPI)
• bandajare
• exercitii fizice sub bandaj
• educarea pacienului si familiei pt autoingrijirea limfedemului
* se face timp de cateva saptamani pana cand dimensiunile membrului ating un nou platou
II. Faza de mentinere
• ingrijirea tegumentului
• drenaj limfatic manual (si autodrenaj)
• +/- compresie pneumatica intermitenta
• purtarea unui manson elastic
• autobandajarea
• exercitii fizice 
• mentinerea greutatii corporale
* proces continuu de autoingrijire care ajuta la mentinerea rezultatelor obtinute in faza initial

Terapia compresivă

 

       Sistemul limfatic asigură echilibrul de presiune între diferitele fluide prezente în ţesuturi prin reabsorbţia lichidelor şi a produşilor de catabolism bogaţi în proteine, care provin din circulaţia sanguină în spaţiul interstiţial. Este important să întelegem că fibrele elastice din ţesuturile afectate de limfedem sunt deteriorate. Acestea îsi pierd elasticitatea şi tind să se întarească, în special în limfedemul netratat, într-un stadiu avansat. Deşi edemul poate fi redus în timpul tratamentului, deteriorarea sistemului limfatic este permanentă, iar elasticitatea tegumentului din zonele afectate nu poate fi niciodată recuperată la nivelul anterior. De asemenea, limfedemul nu se retrage de la sine, ci continuă să progreseze fară un tratament adecvat. Scopul managementului limfedemului este de a reduce edemul limfatic, ajutându-ne de vasele limfatice integre şi de a favoriza crearea unora colaterale, sau, in stadiile avansate, de a preveni agravarea acestuia. Odată decongestionat limfedemul, obiectivul este de a menține rezulatele obținute.
     Tratamentul compresiv este un element cheie al tratamentului limfedemului. Terapia de compresie în managementul limfedemului este oferită fie prin bandaje, fie prin îmbrăcăminte de compresie (în funcţie de stadiul tratamentului).

            In faza intensivă, este indicat ca bandajarea să fie realizată zilnic, timp de 1-6 săptămâni, urmând ca, în faza de menţinere, bandajele să fie înlocuite cu haine compresive, individualizate. Presiunea asupra ţesuturilior trebuie să fie uniformă şi fermă. 

           Compresia este mai eficientă atunci când se utilizează materiale inelastice (<10% alungire)  sau cu elasticitate scurtă (10-100%). Acestea produc presiuni mari în timpul efortului şi presiuni scăzute în timpul repausului, stimulând circulaţia limfatică. Bandajele compresive oferă o rezistenţă care permite susţinerea şi distribuirea presiunilor create de activitatea musculară, necesară pentru deplasarea lichidelor interstiţiale, pentru a asupliza ţesutul fibrotic şi a stimula contractilitatea limfatică.

                   Îmbrăcămintea de compresie este foarte bine adaptată pentru a fi utilizată pe termen lung, în faza de întreţinere a limfedemului, când extremitatea afectată este decongestionată. Imporant de reţinut este că orice îmbrăcăminte compresivă trebuie individualizată.

         Aplicarea compresiei externe oferă suportul necesar pentru ţesuturile care au pierdut elasticitatea şi compensează insuficienţa elastică prin creşterea presiunii tisulare. Presiunea tisulară joacă un rol esenţial în schimbul de lichide între capilarele sanguine şi ţesuturi. Presiunea crescută asupra ţesuturilor, furnizată de compresia externă, reduce cantitatea de lichid care părăseşte capilarele sanguine în ţesuturi şi creşte reîntoarcerea fluidelor din ţesut înapoi în capilarele sanguine şi limfatice, reducând astfel cantitatea de lichid din ţesuturi. De asemenea, compresia externă favorizează reîntoarcerea venoasă şi limfatică prin îmbunătăţirea funcţiei valvelor acestor vase. Totodată, ajută la „înmuierea” ţesutului conjunctiv, care este adesea fibrozat în limfedem, mai ales dacă terapia compresivă este combinată cu materiale de spumă speciale.

         Putem explica felul în care acţionează terapia compresivă asupra drenajului limfatic având la bază legea lui Pascal. Aceasta prevede ca variaţia de presiune produsă într-un punct al unui lichid incompresibil (al cărui volum nu se poate micşora) se transmite integral în toată masa lichidului. Altfel spus, când o presiune exercitată de o contracţie musculară este aplicată asupra unui fluid (lichidul limfatic) într-un recipient închis (bandajul compresiv care oferă o contrarezistenţă musculaturii scheletale), această presiune este transmisă uniform în toate punctele bandajului. Trebuie menţionat că sistemul limfatic este un sistem unidirecţional, iar presiunea exercitată de bandaj asupra zonei afectate scade progresiv dinspre distal spre proximal, ceea ce determină ca limfa să fie condusă în zona în care presiunea este mai scazută (către rădăcina membrului) şi, ulterior, înapoi la inimă.

           Pe scurt, mecanismele care explică eficacitatea terapiei de compresie sunt:

- reducerea filtrării la nivelul capilarelor;

- direcționarea lichidelor spre părţile corpului care nu sunt supuse compresiei;
- creşterea vitezei de reabsorbţie a sistemului limfatic şi stimularea circulaţiei limfatice;
- îmbunatatirea pompei venoase la pacienţii su insuficienţă veno-limfatică şi deteriorarea ţesuturilor fibrosclerotice.

           Toate aceste efecte ajută la prevenirea reacumulării lichidului limfatic care a fost drenat în timpul tratamentelor TDC şi la conservarea rezultatelor obţinute prin drenaj limfatic manual. Fară beneficiile compresiei externe, gestionarea cu succes a limfedemului pe termen lung ar fi foarte dificilă şi, în majoritatea cazurilor, imposibilă.